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Foto dos documentos pessoais(RG e CPF) do paciente ou responsável
(responsável apendas para pacientes menores de 18 anos)

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Endereço completo(rua, número, bairro,complemento, CEP e cidade)

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ProfissãoReligião

Grau de Escolaridade

Estado civilSe for casado(a) informe Nome e Profissão do cônjugeEsteve internado em outra instituição, por mais de 24 horas, nos ultimo 30 dias?É acamado ou proveniente de Internamento Domiciliar? Realizou procedimento cirúrgico com implantes(órteses/próteses) nos últimos 90 dias?Está com algum sintoma respiratório(febre, dor de garganta, falta de olfato/paladar)?Qual o horário solicitado pelo médico para sua chegada na Instituição Hospitalar?Realizou avaliação pré-anestésica?

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Diretor TécnicoDr. Ildemar Marino CantoCRM 10.555/PRDiretor ClínicoDr. Luiz Carlos TosoCRM 13036




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